Корзина
34 отзыва
Надежный продавец Prom.ua
+380633612116
+380976081064
+380663343703
Артлайф-Укр.Ком.Юа

Ювенильный остеопороз. Продукция Арт Лайф Часть 1

Ювенильный остеопороз.  Продукция Арт Лайф Часть 1
Остеопороз – системное заболевание, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, приводящей к повышенной ломкости кости и, как следствие этого, повышению риска перелома. Это определение патологии было принято в

10.05.17

ЮВЕНИЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ


(Методические рекомендации)


А.А. ДУДАРЕВА, А.И. МЕТАЛЬНИКОВ, Е.В. КАЛАШНИКОВА, К.В. ЛУКЬЯНОВ, г. Барнаул


ВВЕДЕНИЕ


Метаболические процессы в костной ткани протекают с определенной скоростью. Отклонения в этих процессах в виде их ускорения или замедления приводят к нарушению физиологии костной ткани и развитию патологии. Заболевания костной ткани, связанные с нарушением ее метаболизма, выделяются в группу метаболических остеопатий. В отечест-венной литературе термин «остеопатия» уже с 1959 г. применялся А.В. Русаковым для обо-значения изменений в костной ткани, вызванных нарушением ее обмена. Наиболее распро-страненной формой метаболических остеопатий является остеопороз (ОП).
Остеопороз – системное заболевание, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, приводящей к повышенной ломкости кости и, как следствие этого, повышению риска перелома. Это определение патологии было принято в 1990 г. на конференции по остеопорозу в Копенгагене. Уменьшение массы кости влечет за собой снижение механической прочности, поэтому переломы при остеопоро-зе возникают при незначительной травме или даже статической нагрузке. Частота перело-мов, связанных с остеопорозом, во всем мире увеличивается. Риск переломов шейки бедра на протяжении жизни у женщин белой расы составляет 15%, что приближается к уровню забо-леваемости раком молочной железы, эндометрия и яичников, вместе взятых Риск перелома шейки бедра на протяжении жизни у мужчин составляет 5%, что приближается к уровню за-болеваемости раком предстательной железы. Переломы шейки бедра в 20% случаев стано-вятся причиной смерти, а 50% выживших остаются инвалидами. Каждый третий пациент с переломами этой локализации нуждается в дорогостоящих реабилитационных мероприяти-ях. Частота переломов тел позвонков у взрослых за последние 30 лет увеличилась в 4 раза. По данным ряда исследователей, почти 20% ортопедических приемов приходится на боль-ных с переломами тел позвонков, возникших, главным образом, на фоне остеопороза (С.С Родионова, 1997). Не менее драматична ситуация с переломами у детей и подростков. По данным г. Барнаула, за последние 15 лет частота переломов тел позвонков у детей возросла в 6 раз, причем у 70% пострадавших механизм травмы был не адекватен тяжести по-вреждения. По данным Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена, анализ результатов обследования подростков с патологией позвоночника выявил у 13,95% наличие остеопороза (С А. Михайлов, 1997).


Благодаря широкомасштабным исследованиям, проводимым в ряде стран Европы и Америки, разработаны методы диагностики и лечения ОП. До окончательного решения про-блемы, судя по данным литературы, еще далеко. Тем не менее, совершенно очевидно, что предотвращение потери костной массы может быть гораздо эффективнее, чем лечение ос-ложнений остеопороза. Поэтому основной целью профилактических мероприятий в группах риска развития остеопороза является увеличение костной массы, близкой к максимуму, при-обретаемому к 18-20 годам.
Анатомо-физиологические особенности костной ткани
Костная ткань является динамичной структурой, в которой постоянно, в течение всей жизни, происходят процессы образования и разрушения. В физиологии костной ткани на протяжении многих лет доминировало представление, что эти процессы происходят незави-симо друг от друга, то есть независимо друг от друга и их расположения функционируют ос-теокласты и остеобласты. Это представление подверглось сомнению, прежде всего потому, что попытки раздельного воздействия на функцию остеобластов и остеокластов привели к обратному эффекту; угнетение резорбции под влиянием фармпрепаратов приводило к угне-тению образования кости. Это способствовало изменению представления о механизме само-поддержания кости и созданию теории «интермедиарной» организации скелета, стержнем которой являлось морфофункциональное понятие «базисная многоклеточная единица» (БМЕ).
БМЕ – участок костной ткани, в котором протекают сопряженные по времени процес-сы локальной резорбции и образования кости, что обозначается как ремоделирование. БМЕ образует остеокласты, остеобласты, активные мезенхимальные клетки, капиллярные петли. Размер БМЕ – 0,05-0,1 мм3. В организме взрослого одновременно функционирует 105х106 БМЕ. Длительность жизни БМЕ и сроки рождения или формирования новых БМЕ имеют по-стоянную величину, что поддерживает состояние образования и резорбции кости. Интенсив-ность ремоделирования достигает максимума в юношеском возрасте, затем постепенно сни-жается. Возрастное снижение интенсивности ремоделирования лежит в основе физиоло-гической атрофии костной ткани. Большинство исследователей считают, что потеря массы кости в норме зависит от пола и составляет у мужчин 0,4-1,2%, у женщин 0,75-2,4% в год. Причем у женщин этот процесс начинается с 35, у мужчин с 50 лет.


Регуляторный механизм БМЕ неизвестен, но есть предположения, что основную роль при этом играют активные метаболиты витамина D. Интермедиарная организация скелета несет ответственность не только за ремоделирование, но и за моделирование (процесс, кон-тролирующий форму и размер кости) и восстановление микропереломов. В норме в костной ткани постоянно происходят микропереломы трабекул, которые запускают механизмы ремо-делирования, что, в свою очередь, способствует их заживлению.
Гомеостаз кальция
Физиология составляющих БМЕ клеток определяется биохимическими процессами, которые, в свою очередь, реагируют на воздействие системных и местных гормонов. Ключе-вая роль во многих биохимических процессах, протекающих в организме, отводится каль-цию (Са). О значении этого элемента лучше всего говорят слова «эволюция просто не могла удержаться от того, чтобы не награждать его одной ролью за другой». Несмотря на низкую концентрацию иона Са в различных тканях (106-107 м/л), он стимулирует активность ряда ферментов, секрецию и действие гормонов, определяет проницаемость мембран, участвует в делении и дифференциации клеток, осуществляет реализацию биологического сигнала на клетках разного типа. Уровень Са во внеклеточной жидкости зависит от всасывания в ки-
шечнике, от его включения в неорганическую фазу кости и обмена «кость-кровь». Са посту-пает в организм с пищей, всасывание его из кишечника в кровяное русло осуществляется с помощью специальных биохимических организмов и интенсивнее всего происходит в двена-дцатиперстной кишке. В этом процессе принимает активное участие кальцийсвязывающий белок (кальбиндин), синтезируемый в энтероцитах. Индуктором биосинтеза кальцийсвязы-вающего белка является активный метаболит витамина D-1,25-(ОН)2D3. Из организма каль-ций выводится с мочой и калом, соответственно 300 и 760 мг в сутки. Почки способны со-хранять Са при гипокальциемии и, в меньшей степени, освобождать организм от его избыт-ка. Отложение Са в виде оксиапатита в скелете сложилось в процессе эволюции. Кость со-держит 99% кальция. Причем часть его находится в виде стабильной фракции, которая мало связана с обменными процессами, часть – в виде лабильной фракции, участвующей в обме-не. Так как в биохимических процессах клетки Са участвовал намного раньше, чем сформи-ровался скелет, то любое нарушение его гомеостаза нормализуется за счет скелета.
Гомеостаз фосфора
25-40% фосфора взрослый человек получает с мясом и рыбой, 20-30% – с молочными продуктами и 12-20% – с хлебом. Хотя его всасывание происходит по всей длине тонкого кишечника, основное количество усваивается в тощей кишке. Главным образом всасывание происходит за счет системы Na-зависимого активного транспорта, в меньшей мере – путем пассивной диффузии. Не исключается также возможность поступления фосфора вместе с кальцием под влиянием 1,25-(ОН)2D3. Причем метаболит действует непосредственно на про-ницаемость мембран энтероцитов. 90% фосфора накапливается в кости. Содержание фосфо-ра крови, в отличие от кальция, меняется в течение суток, что связывают с приемом пищи и действием паратиреоидного гормона (ПТГ). Резорбция фосфора под влиянием ПТГ происхо-дит в проксимальных почечных канальцах. Активные метаболиты витамина D на этот про-цесс не влияют.
Кальцийрегулирующие гормоны
Основное регулирующее влияние на гомеостаз кальция, фосфора и метаболизм кост-ной ткани оказывают ПТГ, активные метаболиты витамина D3, кальцитонин (КТ). Их взаи-модействие осуществляется по принципу обратной связи, характерной для функционирова-ния саморегулирующейся системы
Паратгормон. Секреция ПТГ регулируется изменением уровня ионизированного кальция в крови. Тканями-мишенями гормона являются почки и костная ткань. В клетках-мишенях ПТГ связывается со специфическими рецепторами на их мембране. Сигнал, транс-лируемый мембранным сопрягающим белком, активизирует аденилатциклазу, что в свою очередь приводит к образованию циклических нуклеотидов, модулирующих клеточные ком-поненты и их функцию. При действии ПТГ кальций экстрагируется из кости. Гормон увели-чивает число остеокластов за счет ускорения созревания их клеток-предшественников и по-вышает их метаболическую активность ПТГ способен также оказывать влияние на функцию остеобластов. Влияние гормона на почки связано с реабсорбцией кальция и фосфора. Боль-
шинство исследователей считают, что рецепторы к ПТГ располагаются преимущественно в проксимальных почечных канальцах. С возрастом в норме продукция ПТГ увеличивается.
Витамин D. Человек получает витамин D в виде холекальциферола (D3), который вы-рабатывается в коже, и эргокальциферола (D2), поступающего с пищей. Суточная потреб-ность в витамине D – 2,5 мг (100 ME). Однако ни витамин D2, ни D3 не обладают биологи-ческой активностью. Превращение витамина D в активные метаболиты представляется сле-дующим образом. Витамин D3 в крови связывается с витамин D-связывающим белком и в таком виде транспортируется в печень, где после гидроксилирования образуется 25-оксихолекальциферол (25-OH/D3). Процесс гидроксилирования происходит с участием фер-мента витамин D-25-гидроксилазы и весьма чувствителен к воздействию медикаментов и повреждается при гепатобилиарной патологии. Из печени 25-(ОН-)D3 поступает в кровь, где снова связывается с витамин D-связывающим белком. Это соединение представляет собой основную циркулирующую в крови форму витамина D. Второе гидроксилирование происхо-дит в почках и, в меньшей степени, в костях, с участием фермента 1-а-гидроксилазы или 24-гидроксилазы. Образуется, соответственно, активный метаболит 1,25-(ОН)2D3 (кальцитриол) и 24, 25-(OH)2D3. Наиболее изучено влияние 1,25-(ОН)2D3, который стимулирует всасывание кальция из кишечника, его реабсорбцию в почечных канальцах, обеспечивает процесс мине-рализации и стимулирует образование кости в участках ее резорбции.
Кальцитонин (КТ). Являясь антагонистом ПТГ, угнетает процесс резорбции костной ткани, уменьшая число и активность остеокластов, оказывает тормозящее влияние на синтез 1,25-(ОН)20з, снижает реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Кроме того, КТ устраня-ет гиперкальциемию, возникающую после приема пищи. Участие КТ в ремоделировании ко-стной ткани признается не всеми исследователями.
Эстрогены. Имеются многочисленные данные о влиянии эстрогенов на всасывание кальция в кишечнике. По мнению большинства исследователей, воздействие эстрогенов па метаболизм кальция и костной ткани осуществляется через увеличение продукции ПТГ, ко-торый, в свою очередь, влияет на метаболизм 1,25-(ОН)2D3. Дефицит эстрогенов уменьшает продукцию КТ, изменяет чувствительность костных клеток к ПТГ.
Системные и локальные факторы роста. На метаболизм костной ткани, помимо кальцийрегулирующих гормонов, оказывают влияние системные и локальные факторы роста Системным медиатором, регулирующим число и активность остеокластов, является остео-кластактивирующий фактор. Последний в определенных количествах вырабатывается в норме лимфоцитами в присутствии макрофагов, продуцирующих простагландины группы Е. Костная ткань сама является богатым источником факторов роста, которые влияют на про-цессы резорбции и образования кости. Эти факторы роста главным образом действуют как локальные регуляторы метаболизма костной ткани. Более того, исходная костная клетка, синтезирующая фактор роста, может оказаться и его клеткой-мишенью. К настоящему вре-мени из костного матрикса или культуры кости выделены следующие факторы роста: фактор роста фибробластов, который разделяется на кислотный и щелочной и индуцирует остеоге-нез; инсулиноподобный фактор роста, повышающий способность костно-мозговых клеток (предшественники) образовывать костную ткань in vitro; трансформирующий фактор роста
присутствует в костном матриксе и высвобождается в процессе резорбции. Этот фактор ин-гибирует действие остеокластов и стимулирует остеобласты. Существует еще ряд факторов, изученных в меньшей степени.
Таким образом, регуляция метаболизма костной ткани в норме является многофак-торным процессом, и нарушение одного из компонентов этой системы может привести к развитию остеопороза.
ПАТОГЕНЕЗ СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА
До настоящего времени нет единого мнения в отношении механизмов нарушения ре-моделирования и моделирования при ОП.
В свете теории интермедиарной организации скелета развитие ОП представляется как нарушение временного рассогласования действия отдельных БМЕ, что влечет за собой на-рушение процессов резорбции и костеобразования. По мнению других авторов, причина ОП – уменьшение числа функционирующих БМЕ и удлинение жизни отдельных БМЕ, что не является благом, так как скорость ремоделирования и воспроизводство костной ткани замед-ляются, что нередко описывается как «ленивая кость». Так как физиология составляющих БМЕ клеток определяется биохимическими процессами с участием ферментов, реагирующих на воздействие гормонов, то действие любого эндогенного или экзогенного фактора, вызы-вающего дефект структурного белка или снижение активности фермента, нарушает скорость реакции и приводит к метаболическим нарушениям. Эти нарушения могут клинически про-явиться не сразу, так как наличие компенсаторных механизмов какое-то время нивелирует их, тем более если указанные расстройства незначительны. Но такое напряженное метаболи-ческое состояние декомпенсируется при воздействии факторов риска, нарушающих адапта-цию. В этих случаях скорость метаболических процессов либо увеличивается, либо умень-шается и, как следствие, нарушается образование или резорбция кости, в ряде случаев стра-дают одновременно оба процесса.
Таким образом, в основе развития ОП лежит нарушение внутрикостных механизмов – моделирования и ремоделирования. Как пример ОП, связанного с нарушением моделирова-ния, описывается несовершенный остеогенез, ОП при нарушении питания, при билиарном циррозе и прочих причинах. Остеопороз как следствие нарушения ремоделирования разви-вается при кратковременной гипокинезии, тиреотоксикозе, приеме стероидов и пр. причи-нах.
В развитии заболевания выделяют два момента: остеопению и механическую несо-стоятельность костной ткани. При остеопении механическая прочность остается достаточ-ной, чтобы выдержать физиологические нагрузки. Появление перестроечных переломов свя-зывается с развитием механической несостоятельности из-за замедленного заживления мик-ропереломов. В норме в костной ткани происходят микропереломы трабекул, которые акти-визируют ремоделирование, а это, в свою очередь, способствует их заживлению. В силу ряда причин, действующих на клетки БМЕ, этот механизм при ОП нарушается, число переломов костных балок увеличивается. При этом срабатывает принцип обратной связи; накопление микропереломов усугубляет механическую несостоятельность кости.
Изменения кальцийрегулирующих гормонов при остеопорозе
Паратгормон. Данные относительно уровня ПТГ при остеопорозе противоречивы. Наряду с нормальным или даже повышенным содержанием нередко описывается и снижение его уровня. Снижение секреции ПТГ отмечено при ОП на фоне гипокинезии. По мнению ря-да авторов, единичные сообщения об увеличении уровня ПТГ у больных ОП, например при постменопаузальной форме, объясняются тем, что не учитывается возможность возрастного, характерного для нормы его увеличения. Известные данные о способности остеобластов влиять на синтез ПТГ в какой-то мере объясняют снижение уровня гормона у больных ОП с выраженной клеточной депрессией.
Кальцитонин. Большую частоту ОП у женщин белой расы связывают с более низ-ким, чем у черных женщин, уровнем КТ. Как считают некоторые исследователи, КТ влияет на развитие ОП только после наступлении менопаузы. В то же время сообщения о влиянии КТ на созревание хондроцитов свидетельствуют о более широком спектре его действия. Данные относительно изменений уровня КТ при ОП противоречивы. Отмеченное снижение подтверждается не всеми авторами.
Витамин D и его метаболиты. Нарушение процессов моделирования, ремоделиро-вания и функции клеток, участвующих в гистогенезе, связывают с недостатком активных ме-таболитов витамина D. Данные об изменении уровня метаболитов витамина D при ОП, так же как и сведения, относительно изменения уровня ПТГ и КТ, носят противоречивый харак-тер.
Эстрогены. О возможном влиянии недостатка эстрогенов на развитие ОП впервые высказался Albright. Однако до настоящего времени их воздействие на костную ткань оста-ется предметом дискуссии. Мнение о способности эстрогенов тормозить резорбцию и тем самым предотвращать потерю костной ткани больных ОП, не является общепризнанным В ведущей роли эстрогенов в генезе заболевания заставляет усомниться то, что ОП не является неизбежностью для каждой женщины в менопаузе, и увеличение в последние годы числа больных среди женщин молодого и среднего возраста с нормальным менструальным циклом и сохранением детородной функции, а также значительный рост числа больных среди муж-чин.
Факторы риска развития остеопороза
Одним из факторов риска развития ОП является снижение величины пиковой костной массы Пиковая масса – максимальное количество костной ткани, которая может быть дос-тигнута в данном участке скелета. Пик костной массы достигается к 18-летнему возрасту. Определение маркеров костеобразования (остеокальцин) и резорбции (пиридинолин) под-твердило, что пик этих показателей имеет место у подростков. К 20 годам скорость на-копления костной массы уменьшается. В последних исследованиях показано, что с 20 до 35 лет величина костной массы не меняется (период «плато»). По мнению большинства иссле-дователей, критическими периодами для формирования костной массы являются первые 3 года жизни ребенка и препубертатный период. На формирование пика костной массы оказы-
вает влияние физическая активность, которая должна носить адекватный характер. Достиже-ние нормального пика костной массы зависит и от количества потребляемого кальция. Су-точная потребность кальция у детей и подростков не менее 1200 мг/сут. Пиковая костная масса во многом предопределена генетически. Изучение минеральной плотности клинико-генеалогическим методом выявило выраженную корреляцию минеральной плотности при сравнении поколений.

Таблица 1. Суточная потребность в кальции в разные возрастные периоды, а также при некоторых физиологических состояниях

Группы здоровых лиц Потребность в кальции, мг/сут
Дети 800-1000
Подростки до 1300
Предменопаузальный и период 1000
Постменопаузальный период 1500
Беременность 1500
Гипокинезия 2000

Недостаточное потребление кальция. По данным В.А. Тутельтяна и Б.П. Суханова, суточная потребность кальция (мг/сут) составляет для детей в возрасте 3 мес. 400, 4-6 мес. – 500, 7-12 мес. – 600, 1-3 года – 800, 4-6 лет – 900-1000, 7-10 лет – 1100 и 11-17 лет – 1200-1300 мг/сут.
Гиподинамия. Ограничение физической нагрузки нивелирует процессы моделирова-ния и ремоделирования, изменяя функцию БМЕ, и приводит к остеопении. При гипокинезии снижается число остеобластов, они теряют свое упорядоченное расположение. У молодых людей полная неподвижность в течение 4 месяцев может вызвать снижение минеральной плотности до 20%.
Высокое потребление фосфора. Увеличение потребления фосфора с пищей приво-дит к гиперфосфатемии и может стать причиной ОП, вызывая, с одной стороны, гипокаль-циемию, с другой – оказывая непосредственное тормозящее воздействие на костеобразова-ние. К увеличению уровня фосфора в крови может привести и инсулинотерапия, так как под влиянием инсулина увеличивается поглощение фосфора в тонком кишечнике.
Употребление алкоголя. Повышенное содержание алкоголя в крови оказывает по-вреждающее влияние на остеобласты, усиливает (кратковременно) функцию коры надпочеч-ников. Глюкокортикоиды, оказывая прямое действие на околощитовидные железы, способ-ствуют увеличению секреции ПТГ. Кроме того, глюкокортикоиды угнетают всасывание Са из кишечника, нарушают метаболизм витамина D и усиливают экскрецию Са с мочой. Мно-гократное повторение этого воздействия приводит к развитию остеопороза.
Генетические факторы. Потенциально важны генетические исследования для выяв-ления риска остеопорозных переломов. Если будет возможным идентифицировать полимор-физм, который предскажет низкую плотность кости или остеопорозные переломы, это может быть использовано как скрининговый инструмент для идентификации людей с таковым рис-
ком и для назначения им профилактического лечения. Это также может дать основу для со-ставления тестов для проверки эффективности лечения. Например, показано, что ответ кост-ной массы на добавление в диету витамина D и кальция в значительной мере зависит от по-лиморфизма рецептора для витамина. Подобным образом применение полиморфных марке-ров для других генов-кандидатов может выявить лучшую реакцию на заместительную гор-монотерапию, бифосфонаты и изменения в образе жизни.


Таблица 2. Изучение генетического влияния в процессе остеопороза

Изучаемый ген Значение для определения
Рецептор витамина В Через рецептор витамин регулирует дифференцировку клеток кости, оборот кости и гомеостаз кальция
Рецептор эстрогенов Через рецептор эстрогены регулируют оборот кости и рост скелета
Трансформирующий фактор рост Присутствует в матриксе кости и обеспечивает связь между резорбцией кости и костеобразованием
Интерлейкин 6 Регулирует дифференцировку остеокластов и медиирует некоторые влияния половых гормонов на кость
Ген коллагена тип I Тип I коллагена преобладает среди белков кости
Коллагеназа Энзим, участвующий в резорбции костного матрикса

 

В последние годы существует мнение, что «плохое качество» кости и ее невысокая масса – основные факторы риска развития ОП. Другими словами, тот «пик костной массы», который формируется к 20 годам, является «краеугольным камнем» возникновения и разви-тия ОП, его выраженности в более поздние возрастные периоды жизни.


КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Наиболее распространенной является классификация ОП по этиопатогенетическому типу, в основу которой положено разделение ОП на первичный и вторичный, развившийся на почве эндокринных заболеваний (болезнь Иценко-Кушинга, гипогонадизм), приема сте-роидов, заболеваний костного мозга, а также алиментарного происхождения, подразумевая под этим не только недостаточное потребление кальция с пищей, но и всю патологию желу-дочно-кишечного тракта (состояние после резекции желудка, холецистит, панкреатит, язвен-ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроз печени). К вторичным относят также медикаментозный (прием антиконвульсивных препаратов и глюкокортикоидов) и им-мобилизационный остеопороз.


Классификация остеопороза (по этиопатогенетическому принципу)
1. Первичный остеопороз
1.1. Постменопаузальный
1.2. Сенильный
1.3. Ювенильный
1.4. Идиопатический
2. Вторичные остеопорозы
2.1. Заболевания эндокринной системы
2.1.1. Эндогенный гиперкортицизм (при болезни или синдроме Иценко-Кушинга)
2.1.2. Тиреотоксикоз
2.1.3. Гипогонадизм
2.1.4. Гиперпаратиреоз
2.1.5. Сахарный диабет (инсулинозависимый)
2.1.6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность
2.2. Ревматические заболевания
2.2.1. Ревматический артрит
2.2.2. Системная красная волчанка
2.3. Заболевания органов пищеварения
2.3.1. Резецированный желудок
2.3.2. Мальабсорбция
2.3.3 Хронические заболевания печени
2.4. Заболевания почек
2.4.1. Хроническая почечная недостаточность
2.4.2. Почечный канальцевый ацидоз
2.5. Заболевания крови
2.5.1. Миеломная болезнь
2.5.2. Талласемия
2.5.3. Системный мастоцитоз
2.5.4. Лейкозы и лимфомы
2.6. Другие заболевания и состояния
2.6. 1. Иммобилизация
2.6.2. Овариоэктомия
2.6.3. Хронические обструктивные заболевания легких
2.6 4. Алкоголизм
2.6 5. Нервная анорексия
2.6.6. Нарушения питания
2.6.7. Трансплантация органов
2.7. Генетические нарушения
2.7.1. Несовершенный остеогенез
2.7.2. Синдром Марфана
2.7.3. Синдром Эллерса-Данлоса
2.7.4. Гомоцистинурия и лизинурия
2.8. Медикаменты
2.8.1. Кортикостероиды
2-8.2. Антиконвульсанты
2.8.3. Иммунодепрессанты
2.8 4. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
2.8.5. Алюминийсодержащие антациды
Однако не все разделяют точку зрения о целесообразности выделения первичного и вторичного остеопороза, так как полагают, что едва ли можно считать ту или иную извест-ную причину ответственной за развитие патологии. Более того, при первичном ОП нередко выявляется совокупность причин, которые в отдельности могут вызвать развитие так назы-ваемого «вторичного» остеопороза.

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают а) активную и б) неактивную формы остеопороза. И, наконец, в последние годы на основании данных гисто-морфометрии стали выделять: а) трабекулярную; б) кортикальную; в) смешанную формы ос-теопороза.


КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЮВЕНИЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА
И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ


Клинические проявления


Одним из первых клинических симптомов ОП у детей может быть изменение осанки (сутулая спина, кифотическая осанка). Нередки жалобы больных на чувство усталости, необ-ходимость многократного отдыха в течение дня. Частым клиническим симптомом ОП явля-ется боль в спине, пояснично-крестцовой или крестцовой области. Выраженность болевого синдрома может быть различной не только у разных больных, но и у одного и того же боль-ного в разные промежутки времени. Усиление боли может отмечаться после физической на-грузки, причем даже незначительной. Особенностью боли при ОП является то, что прием не-стероидных противовоспалительных средств не купируют ее. В ряде случаев возможно че-редование периодов обострения и ремиссии, когда болевой синдром становится менее выра-женным. Однако за ремиссией при ОП, когда не проводится лечение, неизбежно следует обострение. При ювенильной форме ОП возможно появление и таких симптомов, как боль в суставах и отечность стоп.
Перелом лучевой кости в типичном месте, компрессионный перелом тел позвонков, нарушение осанки чаще всего не воспринимаются пациентами как симптомы болезни. У больных с ОП возможно длительное течение заболевания без клинических проявлений, вплоть до возникновения «бессимптомных» переломов тел позвонков.
Рентгенологические изменения при остеопорозе
Общими рентгенологическими симптомами для всех форм ОП являются: снижение плотности тени исследуемых отделов скелета, что обозначается термином «остеопения», ис-чезает трабекулярный рисунок костей, усиливается склероз замыкательных пластинок тел позвонков, появляются их «вдавленные» переломы. В телах позвонков, кроме того, наблюда-ется частичное или полное исчезновение поперечной и усиление на этом фоне вертикальной исчерченности. Для ОП характерна деформация тел позвонков клиновидной формы и по ти-
пу «рыбьих». Диагностика ОП, по данным рентгенографии, до появления переломов затруд-няется тем, что вышеописанные изменения появляются только при потере 30-40% содержа-ния минералов. Это обстоятельство снижает диагностическую ценность метода. Более ин-формативными в данной ситуации оказываются методы неинвазивной количественной оцен-ки массы кости.
Неинвазивная количественная оценка массы кости
Компьютерная томография (КТ) дает более полное представление о массе трабеку-лярной кости. Использование КТ позволяет с большей точностью прогнозировать риск воз-никновения переломов. Недостатком КТ является воздействие большой дозы радиации по сравнению с двуфотонной рентгеновской денситометрией. На точность результатов этого метода исследования, так же как и при рентгеновской денситометрии, оказывают влияние наличие сколиотической деформации, компрессионные переломы тел позвонков и склероти-ческие изменения окружающих мягких тканей.
Ультразвуковая костная денситометрия оценивает, главным образом, массу губчатой кости. Способность метода оценивать риск возникновения перелома дискутируется. Однако считается, что исследование плотности костной ткани, к примеру, в области дистального ра-диуса, является репрезентативным для всего остального скелета. Преимуществом метода яв-ляются отсутствие лучевой нагрузки и возможность частого использования его.
Двуфотонная абсорбциометрия и двуфотонная рентгеновская денситометрия прово-дятся высокоэффективными приборами, позволяющими диагностировать потерю костной массы с точностью до 2-6% в разных участках скелета. Костная масса оценивается по содер-жанию минералов на единицу площади кости (г/см), а также в процентах к нормативным по-казателям лиц соответствующего пола и возраста и в процентном отношении к пиковой ко-стной массе соответствующего пола. Для прогноза риска возникновения переломов при ОП наиболее информативной при этом методе является оценка массы кости в телах поясничных позвонков и шейке бедра.
Инвазивная количественная оценка массы кости
Несмотря на прогресс неинвазивных методов исследования, в ряде случаев оценка массы кости или диагноз ОП возможны только при гистоморфометрическом исследовании биопсийного материала. По мнению некоторых исследователей, у лиц среднего возраста в случае рентгенологически выявляемой остеопении гистоморфометрическая оценка биоптата является обязательной. Метод дает возможность не только оценить массу кости, но и полу-чить сведения о процессах резорбции и костеобразования.
Крыло подвздошной кости является общепринятым участком скелета для получения биопсийного материала, что обусловлено анатомической доступностью и возможностью проведения повторных биопсий. Исключение весовой и двигательной нагрузки на крыло подвздошной кости позволяет оценить нарушение метаболизма костной ткани вне связи с их воздействием. Как показала сравнительная оценка гистоморфометрии биопсийного материа-ла, выявленные на этом участке нарушения отражают изменения, происходящие в других
отделах скелета, в частности в позвоночнике.
Биохимические исследования
На сегодняшний день информативными и достаточно доступными маркерами косте-образования считаются активность щелочной фосфатазы и ее костного изофермента. Наи-лучшим показателем признают остеокальцин. Среди маркеров костной резорбции «золотым стандартом» в настоящее время является исследование в моче пиридинолина или деоксипи-ридинолина. Достаточно высока информативность тартрат-резистентной кислой фосфатазы в крови и экскреция оксипролина с мочой натощак по отношению к концентрации креатинина в той же порции. Имеет большое значение определение в крови концентрации кальция и фосфора, в моче – экскреции кальция и фосфора. Однако величина и содержание перечис-ленных выше показателей может варьировать и находиться в различных соотношениях в за-висимости от формы ОП, его активности и длительности заболевания.
При ОП возможно нормальное содержание кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Однако имеются многочисленные сообщения о возможности гипокальциемии (до 39% слу-чаев), гиперкальциемии, снижении уровня щелочной фосфатазы у 1/3 больных. Наряду с нормальным или сниженным уровнями, возможно и увеличение щелочной фосфатазы, что может отражать наличие свежего перелома костей скелета. Что касается выделения кальция с мочой, то наряду с нормальной экскрецией возможна транзиторная гиперкальциурия. Про-тиворечивы мнения и относительно выделения с мочой оксипролина. Наряду с нормальным или низким уровнем, некоторые авторы отмечали у больных ОП увеличение его выделения. Кратковременное повышение уровня оксипролина, по всей видимости, происходит на фоне новых переломов, которые являются стрессовой реакцией, способной временно увеличивать выброс ПТГ, активизируя тем самым процесс резорбции. Но подобное возможно только в том случае, когда система ПТГ еще способна адекватно реагировать. Истощение резервных возможностей кальцийрегулирующей гормональной системы, хорошо выявляемое при на-грузке лактатом кальция, является причиной того, что у больных ОП с длительным анам-незом болезни при новых переломах не происходит увеличенного выброса оксипролина. Увеличение фосфора в крови, наблюдаемое в некоторых случаях у больных, может быть следствием его избыточного потребления с пищей, либо связано с сопутствующей патологи-ей почек.


МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА


Лечение остеопороза является сложной проблемой, так как заболевание имеет много-факторную природу, протекает со спонтанными периодами ремиссий и обострений, поздно диагностируется, требует активного участия больного в лечебном процессе и его терпения. Ребенок уходит во взрослую жизнь уже с дефицитом костной массы и сниженной минерали-зацией костной ткани. Результаты лечения могут проявляться лишь спустя длительный пе-риод времени.
Целью лечения остеопороза являются:
1 Достижение должной возрастной костной массы, замедление или прекращение ее потери.
2. Предотвращение возникновения переломов костей.
3. Нормализация процессов ремоделирования.
4. Уменьшение или исчезновение болей в костях..
5. Улучшение состояния больного и расширение его двигательной активности.
6. Восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни. Необходимо от-метить три основных принципа лечения ОП.


1. Этиологический – лечение основного заболевания при вторичном ОП, либо отмена или коррекция ятрогенных в отношении ОП препаратов. К сожалению, этиологический принцип не всегда может быть радикальным.
2. Патогенетический – основной принцип лечения ОП различными группами препа-ратов, направленных на подавление костной резорбции, на стимуляцию костного формиро-вания, либо на нормализацию обоих механизмов ремоделирования, а также на нормали-зацию минерального гомеостаза. Медикаменты должны подбираться в зависимости от фор-мы ОП, особенностей нарушения гомеостаза кальция и метаболизма кости как в виде моно-терапии, так и для комбинированного лечения.
3. Симптоматическая терапия включает в себя применение диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, белку и животным жирам (в последние годы отмечается превы-шение в суточном рационе животных жиров и углеводов (В.А. Колтун, 2000); обезбо-ливающих средств и миорелаксантов в периоды обострений; дозированных физических на-грузок и ЛФК; использование протезов, корсетов и оперативное лечение переломов различ-ных костей.
Патогенетическая терапия остеопороза
В настоящее время нет идеального препарата для лечения ОП, который отвечал бы всем требованиям успешной терапии и делал обратимыми значительные потери костной массы настолько, чтобы предупреждать во всех случаях переломы костей. Однако в терапии ОП могут быть полезны как препараты, подавляющие костную резорбцию, так и стимули-рующие костеобразование и действующие преимущественно только на костную ткань и не остающиеся длительное время в этой ткани.
Препараты для лечения ОП условно разделяют на три группы:
1) с преимущественным угнетением костной резорбции (кальцитонины, эстрогены);
2) с преимущественным стимулирующим действием на костеобразование (соли фто-ра, СТТ, паратиреоидный гормон, анаболические стероиды);
3) с многоплановым действием (активные метаболиты витамина D, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон-остеохин).
Соли кальция самостоятельного значения в терапии ОП не имеют, но они обязательно применяются в комплексе с другими лечебными средствами, а также для профилактики в группах риска развития ОП.
Препараты для лечения ОП могут применяться как в виде монотерапии для непрерывного или курсового лечения, так и в различных сочетаниях для комбинированной тера-пии. Для комбинированного лечения подбираются препараты с разным механизмом дейст-вия, они назначаются либо одновременно, либо последовательно. Выбор лекарственных средств должен осуществляться индивидуально для каждого конкретного больного в зави-симости от формы ОП, тяжести клинического течения, особенностей нарушений обмена и показателей костного метаболизма. Критериями эффективности лечения служат: улучшение клинического состояния больного, расширение объема двигательной активности, отсутствие отрицательной динамики, прирост плотности костной ткани по данным денситометрии (бо-лее 1% в год), нормализация биохимических параметров.
Хирургическое лечение
Необходимость в хирургическом лечении чаще всего возникает при переломах шейки и диафиза бедренной кости. Однако снижение интенсивности ремоделирования и удлинение сроков восстановления микропереломов трабекул, характерные для ОП, создают небла-гоприятные условия для оперативного лечения. Как следует из опыта клинических наблюде-ний (С.С. Родионова, ЦИТО), у больных ОП любая металлическая конструкция, используе-мая для остеосинтеза, контактирует с костной тканью, у которой замедленная способность к воспроизводству сочетается с низкой механической плотностью. Последнее обстоятельство нередко становится причиной повторного перелома кости, замедленной консолидации и не-сращения. Анализ результатов лечения показал, что операции на костях при ОП без предше-ствующей лекарственной терапии обречены на неудачу. Препараты, способные оказывать положительное влияние на ремоделирование кости, необходимо принимать и в послеопера-ционный период.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
ЮВЕНИЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА


Для профилактики и лечения остеопороза у детей необходимо стремиться к функцио-нально выгодному питанию. Если учесть, что средняя суточная доза кальция (1000 мг) со-держится в одновременном потреблении 1,5 л молока, 1 кг творога и 200 г сыра, то можно предположить, что дети и подростки не получают с пищей достаточного количества кальция. На сегодняшний день питание среднего жителя России не сбалансировано по белкам (дефи-цит), углеводам и жирам (избыток). Необходимо упомянуть и об особенностях вскармлива-ния детей на первом году жизни. Отмечено, что естественное вскармливание положительно влияет на гомеостаз кальция в детском организме, тогда как при искусственном вскармлива-нии наблюдается дефицит кальция в суточном рационе и снижение его усвоения в желудоч-но-кишечном тракте ребенка. По мере роста ребенка необходима коррекция суточного ра-циона питания. С этой целью в последнее время уделяется много внимания использованию биологически активных добавок.
Для коррекции суточной потребности кальция весьма обосновано использование био-логически активных добавок к пище (БАД) компании АРТ ЛАЙФ (г. Томск).
Биологически активная добавка к пище КАЛЬЦИМАКС содержит: кальция гидро-ксиапатит; магний (хелатная форма); цинка цитрат; марганца цитрат; кремний; бора глице-рат; хрома пиколинат; витамин С; витамин Дз; хондроитинсульфат. КАЛЬЦИМАКС назна-чают детям согласно возрастной дозировке. Детям старше 12 лет – от 1 до 3 капсул в сутки. При этом покрывается 1/3 суточной потребности в кальции.
В состав биологически активной добавки ДЖОЙНТ ФЛЕКС включены: глюкозамин сульфат; хондроитинсульфат; кальция гидроксиапатит; витамин С (эстер С); босвелия (экс-тракт); юкка; экстракт виноградных зерен; бромелайн; экстракт «Кошачьего когтя» 4%.
Этот препарат оказывает питательное действие на соединительную ткань, улучшает синтез коллагена и эластина, оказывает общеукрепляющее действие на организм. Детям до 12 лет подбирают дозу индивидуально, старше 12 лет назначают по 1 таблетке 2 раза в день. Препарат рекомендуется принимать в течение 1-4 месяцев.
КОМПЛЕКС С ВИТАМИНОМ «С» содержит: калиево-магниевый аскорбат; витамин С; калия хлорид; магния окись; ацеролу (дикую вишню); рутин; комплекс биофлавоноидов; железа сульфат.
Детям до 12 лет назначаются возрастные дозировки. Старше 12 лет – по 1 таблетке 1-2 раза в день, старше 14-15 лет – от 1 до 2 таблеток 1-2 раза в день. Курс лечения до 1 меся-ца. С целью быстрого снятия болевого синдрома и улучшения общего состоянии применяет-ся сочетание препаратов КОМПЛЕКС С ВИТАМИНОМ «С» и ДЖОЙНТ ФЛЕКСА.
ДИСКАВЕРИ содержит в сбалансированном виде компоненты, необходимые для важнейших процессов жизнедеятельности организма. Форма препарата исключает конку-ренцию между ингредиентами за всасывание в кишечной трубке. Сбалансированный спектр максимально эффективен, т.к. учтен синергизм и антагонизм между компонентами комплек-са. Этот препарат применяется с целью нормализации обменных процессов, восстановления гормональных и нервных структур организма, водно-солевого баланса, защитных буферных систем, нейтрализации перекисных соединений в организме, улучшения микроциркуляции, пищеварительной и экскреторной функций желудочно-кишечного тракта. Назначается детям от 3 до 6 лет по 1/3 таблетки 1 раз в день, от 7 до 14 лет – по 1/2 таблетки 1-2 раза в день, старше 14 лет – по 1 таблетке 1-2 раза в день. Курс приема препарата составляет 1-2 месяца. Возможно сочетание этого препарата с препаратом КАЛЬЦИМАКС.
Как общеукрепляющее средство и с целью улучшения процессов пищеварения при-меняется КОМПЛЕКС ФЕРМЕНТОВ ПЛЮС. Этот препарат представляет собой натураль-ный продукт, включающий в себя ферменты растительного происхождения, назначение ко-торых – помочь человеческому организму лучше усвоить компоненты питания, поступаю-щие с пищей. Дозировка препарата зависит от возраста ребенка, после 12 лет назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день во время приема пищи. Курс лечения – 1-2 месяца,
При проведении лечебных и профилактических мероприятий у детей с остеопорозом обязательно учитывалась патология со стороны внутренних органов. Так, при заболеваниях желчевыводящих путей применялись ХОЛЕГОН, ХЕПАР ФОРМУЛА, взвар ГЕПАТОН-3. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта применялись ТОКСФАЙТЕР, ФИТОСОР-БОВИТ, ГАСТРОКАЛМ, БИФИДОБАК, АЦИДОБАК, витаминизированные кисели. При почечной патологии назначали в комплексной терапии РЕНСЕПТ, кисель. Как иммуномодулирующее и противовоспалительное средство назначали КОШАЧИЙ КОГОТЬ, ИВЛАК-СИН, СУПЕР ШИЛД, взвары ЭХИНОЛ, КОШАЧИЙ КОГОТОК. Для улучшения микроцир-куляции назначались НЕЙРОСТРОНГ, СУПЕР ШИЛД. Учитывая йододефицитное состоя-ние, в комплексной терапии использовали препараты ГРИН СТАР, ЛАМИНАРИН. Помимо использования биологически активных добавок для лечения и профилактики остеопороза в комплексе реабилитационных мероприятий, немаловажное значение имеет правильный ра-цион питания. В таблицах 3-6 представлено содержание наиболее важных микроэлементов, активно участвующих в процессах жизнедеятельности костной ткани.
Необходимо подчеркнуть, что молоко и цельномолочные продукты богаты фосфором и эффективно сбалансированы по кальцию. Отмечено, что из растительных продуктов фос-фор всасывается хуже, чем из продуктов животного происхождения, соответственно 40 и 70%.

 

Таблица 3. Основные продукты питания – источник кальция
Название продукта Содержание кальция,
мг/100 г
Молоко 90-180
Цельномолочные продукты (кефир, творог, сметана и др.) 85-150
Твердые сыры 850-1100
Плавленые сыры 430-760
Масло 13-18

 

Таблица 4. Основные продукты питания – источник фосфора

 
Название продукта Содержание фосфора,
мг/100 г
Рыба 250
Мясо 180
Хлеб 200
Фасоль 480
Горох 330
Овсяная, перловая, гречневая крупы 320-350
Сыры 500-600

 

Таблица 5. Основные продукты питания – источник магния

 
Название продукта Содержание магния, мг/100 г
Хлеб 50
Овсяная крупа 116
Ячневая крупа 50
Горох 107
Фасоль 103
Орехи 170-230
Молоко и молочные продукты 13-23

Необходимо отметить, что в молочных продуктах содержится легко усвояемая форма магния и что содержание цинка в воде до 40 мг/л безвредно для человека. Усвояемость цин-ка из растительных продуктов составляет 10%, из продуктов животного происхождения –40%.

Таблица 6. Основные продукты питания – источник цинка
Название продукта Содержание цинка, мг/кг
Мясо 20-40
Рыбные продукты 15-30
Устрицы 60-1000
Яйца 15-20
Фрукты и овощи 5
Картофель, морковь 10
Орехи, зерновые 25-30'
Мука высшего сорта 5-8
Молоко 2-6 мг/л

 

Усвояемость марганца – 37 (63%) от его содержания в рационе. В комплексном лечении и профилактике остеопороза у детей огромное значение имеет правильно выбранный двигательный режим и адекватно подобранный комплекс физических нагрузок. Следует помнить, что как недостаточная физическая нагрузка, так и избыточная отрицательно влия-ют на жизнедеятельность костной ткани и в целом на функцию опорно-двигательного аппарата.  ПРОДОЛЖЕНИЕ СТАТЬИ

 

 

 

 

 

Предыдущие статьи